半岛全站2023医保飞检医学影像是重点

　　半岛全站7月15日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合印发关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知（医保发〔2023〕22号）并随文下发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《飞检方案》）。

　　通过学习并与前几年飞行检查安排比较，笔者认为今年《飞检方案》具有以下两个特点。

　　主要有三个方面，第一，违法违规使用医保基金现象依然普遍存在且手段更隐蔽。随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。

　　第二，今年开展飞行检查是《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行的第一年，飞行检查有“法”可依了。今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，标志着今后开展飞行检查奠定了重要制度基础，不再无“法”可依。

　　第三，5月30日，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，在“做实常态化监管”中，明确要求推进飞行检查常态化。提出建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。

　　①明确总体要求。《方案》提出，要以四个坚持为遵循，做好飞行检查各项工作。

　　一要坚持问题导向，围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展飞行检查。聚焦重点是近年来医保监管的主要工作思路，目前，医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反映的问题比较突出，为切实提升人民群众看病就医获得感，今年将以上三个领域作为检查重点。

　　二要坚持依法依规，今年，国家医保局联合有关部门进一步明确并统一了检查内容、检查方法、行为规范、结果判定、后续处置等方面，各飞行检查组要依照有关规定依法开展检查工作，做到执法程序规范半岛全站、执法依据准确、执法结果公正。

　　三要坚持系统观念，要通过飞行检查撕开问题“口子”，摸清实际情况并总结形成有效的检查经验，同时和专项整治、日常监管等其他监督检查方式有机衔接起来，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

　　四要坚持协调治理，针对检查发现的问题要认真分析，属制度层面的推动制度完善，属执行层面的加强日常管理，借助飞行检查推动医疗保障和医药卫生事业高质量发展。

　　②明确工作目标。《方案》明确了今年飞行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；另一方面通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。

　　③明确检查对象。今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。

　　④明确检查内容。今年检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

　　其中针对定点医疗机构半岛全站，主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况半岛全站、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。

　　针对定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。

　　针对医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

　　⑤明确各方职责。国家医保局会同有关部门明确检查重点、制定检查方案，选派有关人员指导、监督飞行检查工作，总结提炼检查经验并结合检查发现的问题对医保现行政策进行研究完善。各省级医疗保障部门指定人员担任组长，组织做好队伍组建、检查实施、后续整改等工作，同时参照国家飞行检查模式，健全省级飞行检查机制。财政、卫生健康、中医药等部门可指派人员参与飞行检查，对涉及本单位职能问题认真研究并逐步解决。

　　⑥明确组织程序。国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。

　　⑦明确组织保障。《方案》从加强组织领导、严格规范执法、严肃后续处置、注重标本兼治等四个方面提出具体要求，强调要规范执法行为、遵守相关纪律、运用多种手段严肃后续处理并强化飞行检查结果运用，确保本年度飞行检查工作取得成效。

　　这些变化，也提醒各级医药机构必须认真学习领会。那么这一变化与前几年医保飞行检查有哪些不一样呢？我们这里做一个简单回顾。

　　2022年飞行检查也是由国家医保局等四部门联合印发通知并下发飞行检查工作方案，不同的是用的是“医保函”而不是“医保发”，按照行文规矩，“医保发”比“医保函”要更加正式。

　　去年的检查对象是：全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。

　　显然比今年检查对象——定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构范围要窄。但检查时间范围为2020年1月1日以来，与今年检查范围“2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度”基本一致。

　　而从“检查内容”看，聚焦的重点有比较大的“转移”，去年重点“对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为”进行检查。而今年“医学影像检查、临床检验、康复”三个领域将是检查重点。

　　在“组织实施”方面，去年是通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组半岛全站。除此之外，国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。而今年将由“国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份”。当然，这一变化也与《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行有关。

　　而从国家医疗保障局2021年度医保基金飞行检查情况的公告，我们可以看出2021年度的医保基金飞行检查显然就主要依靠文件“安排”，还没有现在这么“规范”。

　　如公告称，飞行检查主要是为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，但飞检效果仍然很显著，据悉，2021年国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局（注意：没有财政部）对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）医保基金使用情况开展飞行检查工作。

　　飞行检查发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

　　具体包括：定点医疗机构医保住院管理不规范、制度管理落实不到位、病案管理不规范。医保基金使用方面，存在重复收费、超标准收费、分解项目收费（被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题）半岛全站，串换药品、医用耗材、诊疗项目（被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题），违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药（被检查的68家定点医疗机构中45家存在此类问题），将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算（被检查的68家定点医疗机构中52家存在此类问题），分解住院、挂床住院（被检查的68家定点医疗机构中14家存在此类问题），其他违法违规问题（被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题）。

　　而2020年的医保飞行检查，我们能够看到的文件是国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号），显然针对的主要是“医保定点医疗机构”“规范使用医保基金行为”“专项治理”，因此其中的工作思路也是通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

　　飞行检查致使其中一个“选项”，对于发现问题也是采取“分类处理”，对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

　　治理的内容包括不合理收费问题、串换项目（药品）问题、不规范诊疗问题、虚构服务问题和其他违法违规问题，比如开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

　　通过回顾飞行检查的历程，我们能够感觉到，作为医保基金监管的有效手段之一，飞行检查越来越规范，而在《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》和医保监管常态化政策加持下，可以想象，医保飞行检查必将进一步走向规范化、常态化、信息化和法治化。